В помощ на специалистите по слухова загуба (аудиолози)

АУДИОГРАМА

МЕТОД НА ПОЛУЧАВАНЕ НА АУДИОГРАМА НА ЧИСТ ТОН

Аудиограмата на чистия тон е най-често използваният тест в отоложката и аудиоложката практика. Тя дава точна информация за праговете на слуха на пациента и подпомага неговата диагноза, лечение и рехабилитация. Аудиометрията на чистия тон (РТА) е субективна процедура на изпитване (тестване) и, поради това, разчита не само на реакцията на пациента, но и на умението на извършващият теста да получи точни резултати. Необходимо е да се следват препоръчаните национални и международни процедури, да се осигурят правилните условия на заобикалящата среда за тестването като се използват аудиометри, които се калибрират ежегодно.

С въвеждането на Модернизацията в рамките на програмата за подобряване на слуха и обезпечаване на дигитални помощни слухови средства, процедурите (методиката) на изпитанията остават непроменени, но техническите средства са различни. Отминаха дните на достоверния аудиометър – неговото място сега заема компютъра. Новите манипулационни системи за работа с хора осигуряват съхраняване на цялата информация за пациента, включително РТА, обезпечаване на средства за подпомагане на слуха и измерване на характеристиките на средствата за подпомагане на слуха. Тези системи също така предписват прегледи и имат възможности за съхранение на различни други подробности и информация за пациентите.

За опитни аудиолози като нас, макар че нашите умения, знания, методика и протоколи остават до голяма степен непроменени, нашата техника (технически похвати) трябва да се адаптира, за да може да отговори на променящата се аудиология. Надявам се настоящата статия да даде на читателите практически познания и основа за получаване на РТА.

Подготовка за провеждане на теста

Преди провеждане на теста, аудиометъра трябва да бъде проверен. Проверката трябва да включва оглед на слушалките, ушните бутони (plugs), ел.проводници, вложките (inserts) и костните вибратори за признаци за износване или повреда. Необходимо е да се направи проверка на слуха във връзка с въздушната и костната проводимост при всички честоти, проверка за еднаквата стойност на въздушната и костната проводимост и отсъствие на изкривяване (деформация) (Методика 2004 г., препоръчвана от BSA).

Преди започване на каквото и да е изпитване, трябва да се направи отоскопично изследване за проверка на наличието на ушна кал и инфекция. Ако не се направи това, може да се получат неточни резултати и да се наложи повторение на тестовете. От голямо значение е пациентът да не е бил излаган на силен шум в рамките на 24 часа, тъй като това може да повлияе на праговете. Изпитващият трябва да установи дали пациентът има бучене (шум) в ушите, тъй като това също може да повлияе на реакцията на чистите тонове. Препоръчва се изпитващият да прочете цялата информация, съдържаща се в бележките и да оцени обективното ниво на чуване по време на разговор с пациента.

Инструкции към пациента

От първостепенно значение е на пациентите да бъдат дадени ясни и точни инструкции, така че те напълно да разберат как трябва да реагират по време на тестовете. Опитният аудиолог ще може да открие неправилните реакции (отговори), поради което инструкциите трябва да бъдат повторени като всичките коментари, направени от аудиолога трябва да бъдат взети под внимание. Да не забравяме, че поради различни причини на много пациенти не могат да се направят РТА, следвайки препоръчаната методика.

Ето защо, трябва да се приложи адаптивност и да се използват други методи за оценка на реакцията, например, устни реакции (отговори). Всяка промяна в процедурата трябва да бъде отбелязана в ауиограмата. Изпитващият трябва да установи по-добре чуващото ухо на пациента, тъй като това е ухото, с което трябва да започне изпитването.

Инструкциите към пациента трябва да бъдат примерно следните:

“Сега ще изпитам Вашия слух като измеря най-тихите (слабите) звуци, които можете да чуете. Щом чуете даден звук, веднага натиснете бутона. Задръжте бутона натиснат, докато продължавате да чувате звука и го освободете, едва когато звукът изчезне. Няма значение какъв е звукът и колко е тих - трябва да натиснете бутона.”

Важно е пациента да бъде информиран, че ако даден звук е прекалено силен и неприятен, пациентът трябва да уведоми изпитващия.

Намиране на праговете на въздушната проводимост

Започвайки с по-добре чуващото ухо и честота 1000 Hz, подай тон, който се чува; за пациент с нормален слух – тон 40 dB. Ако пациентът реагира, намалявай тона на стъпки по 10 dB, докато пациента започне да не реагира. Увеличавай тона на стъпки по 5 dB, докато се получи реакция от пациента. Повтори понижаването с по 10 dB и увеличаването с по 5 dB, докато пациента е реагирал на едно и също ниво при 50 % или повече реакции, т.е. две от две, три от четири. Сега това може да се отчете като праг на слуха при тази честота.

Продължавай същата процедура с 2000, 4000, 8000, 500 и 250 Hz в този ред. Прагът при 1000 Hz трябва да се изпита отново и ако има разлика по-голяма от 5 dB, то всички други честоти трябва отново да се проверят. Тази стъпка трябва да се изпълни само с първото тествано ухо. След това трябва да се направи определяне на прага на другото ухо.

Намиране праговете на костната проводимост

Въпреки че изпитванията на въздушната проводимост дават информация за прага на слуха, те не правят разлика между проводимата и сетивно-нервната загуба на слуха. Ето защо, аудиометрията на костната проводимост е от голямо значение. Процедурата на намиране на праговете е същата както при въздушната проводимост, но се тества само с честоти от 500, 1000, 2000 и 4000 Hz.

Маскиране

Маскирането е елементът на РТА, който студентите научават най-трудно и част от процедурата, която някои специалисти, които не са аудиолози, най-малко разбират. Задължително е да се прилагат и трите правила на маскиране, когато е необходимо, за да се получат най-точните резултати.

Когато се прави изпитване на въздушната проводимост, звуците се подават на ушите едно по едно. Ето защо е трудно да се реши кое ухо фактически открива звука. Ако има разлика в праговете на лявото и дясното ухо, когато се изпитва по-слабо чуващото ухо, не е възможно да се установи дали звука фактически не е бил открит от по-доброто ухо. Намаляването на слуха на лявото и дясното ухо може да варира между 40 и 80 dB. Когато се провежда изпитване на костна проводимост без маскиране, не е възможно да се определи кое ухо реагира на звука. Трите правила на маскиране са както следва:

Правило 1: аудиометрия на въздушната проводимост

Маскирането е необходимо при всяка честота, когато разликата между праговете на лявата и дясната не-маскирана въздушна проводимост е 40 dB или повече.

Правило 2: аудиометрия на костната проводимост

Маскирането е необходимо при всяка честота, когато прага на не-маскираната костна проводимост е по-интензивен (акутен) от прага на въздушната проводимост с 10 dB или повече.

Правило 3: аудиометрия на въздушната проводимост

Маскирането е необходимо като допълнение, когато не е приложено Правило 1, но прага на костната проводимост на по-доброто ухо е по-силен с 40 dB (или повече) от не маскирания праг на въздушната проводимост, което се дължи на по-слабото ухо.

Намиране прага на маскиране

Трябва да се използва същата процедура на откриване на прага на маскиране (М), както при определянето на прага на чистия тон.

Процедура на маскиране

Тук също е от съществено значение на пациента да му бъдат дадени ясни инструкции. Пациентът трябва да бъде инструктиран да натисне бутона, когато чуе звука, както по-горе, но трябва да бъде предупреден, че при някои изпитвания може да чуе и рязък шум. Пациентите трябва да игнорират този рязък шум и да натиснат бутона само при чуването на звука. Те трябва да уведомят изпитващия в случай на поява на неприятни звуци. Когато се прави маскиране на въздушната проводимост, маскирането трябва да се въвежда посредством наушници (слушалки поставени на главата); маскирането трябва да се подава чрез слушалки, поставени в ушите.

Стъпка 1: Определи отново прага на тестваното ухо без маскиране, така че пациентите да запомнят какво трябва да чуят.

Стъпка 2: Подай маскиращ шум на ухото, което не се тества. Нивото на маскиране трябва да бъде М + 10 dB.

Стъпка 3: Измери отново прага на слуха на тестваното ухо при подаден маскиращ шум. Приеми този звук като праг на чистия тон при това ниво на маскиране. Увеличи маскиращия шум с 10 dB.

Стъпка 4: Измери отново прага на слуха на тестваното ухо. Увеличи нивото на маскиране с 10 dB.

Повтаряй Стъпка 4, докато получиш поне 4 измервания и докато три последователни нива на маскиране, 10 dB едно от друго, дадат един и същ звуков (тонален) праг или докато се достигне максималната мощност на аудиометъра, или докато пациента не уведоми тестващия, че звукът е некомфортен.

Изводи

Аудиометрията на чистия тон е фундаментално изпитване, имащо ценен принос към диагностиката на аудиоложките смущения. Всеки, който работи с аудиометрия, трябва да има умения и знания и, понякога, безкрайно търпение. Адаптивността също е много важна.

Надявам се също, че предоставям и на читателите, които още не са придобили тези умения, обща информация как се прави аудиограма на чистия тон. Тези, на които са необходими по-големи подробности, могат да ги получат от British Society of Audiology (www.thebsa.org.uk).

Литература:
  1. Аудиометрия на праговете на въздушната и костната проводимост на чистия тон с и без маскиране и определяне на нивата на некомфортно високи звуци, British Society Audiology

ПОДГОТОВКА ЗА ПРОВЕЖДАНЕ НА ИЗПИТВАНЕТО

Преди провеждане на изпитването, изпитващият трябва да направи ежедневните проверки.

Подготовка за тестване на пациентите

Аудиометрията трябва да се предхожда от отоскопско изследване. Запушващата ушна кал трябва да се отстрани преди аудиометрията. Ако има вероятност от деформация (колапс) на ушните канали при поставени ушни слушалки, това може да доведе до неправилен резултат от измерване на разстоянието въздух-кост. За да се избегне това, може да се вкара накрайник за достъп (като използвания в тимпанометрията) във външния слухов канал. Алтернативно може да се използва поставяща се в ухото слушалка (например, Etymotic ER3 и ER5).

Пациентът трябва да бъде запитан дали не е бил излаган напоследък на шум, което трябва да бъде отбелязано като коментар във формуляра на аудиограмата. Излагането неотдавна на силен шум (например в нощен клуб през последните 24 часа) преди аудиометричното изпитване трябва да се избягва, тъй като това може да доведе до временно покачване на праговете. Ако е възможно, изследвайте отново пациента, когато не е бил излаган на шум.

Пациентите трябва да бъдат запитвани дали нямат бучене (шум) в ушите, тъй като това може да повлияе на тяхната способност да разпознават тонове с едното или и двете уши и особено такива, които са близо до честотата на бученето. Трябва да се вземат бележки относно честотите и ушите, в които са се появили такива смущения. Пациентите трябва също да бъдат запитани дали не чуват по-добре с едно от ушите и, ако е така, изпитването трябва да започне с това ухо. Направете неофициална оценка на степента на загуба на слуха на пациента посредством общ разговор.

Ако е подходящо, информирайте пациента за помощните средства за общуване. След като дадете инструкциите, свързани с теста, отстранете всякакви средства за подпомагане на слуха, също така евентуално очила, бижута по главата или обици, които биха могли да пречат на правилното поставяне на датчиците (сензорните елементи) за провеждане на изпитването. Когато е възможно, между ухото и датчика не трябва да има коса.

Време за провеждане на теста

Необходимо е да се внимава да не се изморява пациента, тъй като това може да повлияе на надеждността на резултатите от изпитването. Ако времето на теста превиши 20 минути, може да се даде кратка почивка.

АУДИОМЕТРИЯ НА ВЪЗДУШНАТА ПРОВОДИМОСТ НА ЧИСТИЯ ТОН БЕЗ МАСКИРАНЕ

Увод

В инструкциите трябва да се дава ясна информация относно задачата (целта). Тя може да бъде следната:

“Ще изследвам Вашия слух като измеря най-тихите звуци, които можете да чуете. Щом чуете някакъв звук (тон), натиснете бутона (или вдигнете пръста си). Продължавайте да натискате бутона (или дръжте вдигнат пръста си) докато чувате звука, независимо с кое ухо го чувате. Освободете бутона (или свалете пръста си), когато смятате, че вече не чувате звука (тона). Какъвто и да е звука и независимо колко е слаб, натиснете бутона (или вдигнете пръста си) веднага щом смятате, че го чувате и го освободете, веднага щом смятате, че той е престанал.”

Приема се и алтернативен подбор на думи за инструктажа, стига да са включени същите инструкции. Предоставянето на съкратена печатна версия на тези инструкции също е полезно. Пациентите трябва да бъдат запитвани дали разбират инструкциите. Трябва също да им се каже, че могат да прекъснат изпитването в случай на дискомфорт. От пациентите, които имат бучене в ушите по време на изпитването, трябва да се поиска да игнорират този шум доколкото е възможно и да реагират на звуците на изпитването. Те трябва да бъдат инструктирани да информират изпитващия ако са затруднени в разграничаването между бучащия звук и звука на изпитването. Това трябва да се запише във формуляра на аудиограмата.

Реакцията на пациента на звука на изпитването ясно трябва да показва кога е чут звука и кога не се чува повече.

Реакцията на пациента трябва да бъде безшумна. Обикновените примери включват натискане и освобождаване на бутон или вдигане и сваляне на пръст или китката на ръката. Вдигането на цялата ръка, произнасяне на “да” или потупване по масата трябва да се избягват, тъй като това са методи, при които се получава шум или не могат да продължат през цялото време на стимулирането.

Слушалки

Съществуват три главни вида сензорни елементи (датчици), които могат да се използват в аудиометрията с въздушна проводимост: над ухото, около ухото и в ухото. Тези над ухото (например, Telephonics TDH 39 и TDH49) лежат върху ухото и традиционно се използват за аудиометрия на въздушната проводимост. Слушалките около ухото обикалят и покриват цялото ухо и също могат да се използват в аудиометрията. Тези два вида слушалки могат да бъдат неудобни (тежки), особено при маскирането на праговете на костната проводимост и могат да причинят деформация на ушния канал. При слушалките, поставящи се в ушите (например, Etymotic ER3 и ER5), обикновено се използва сменяем (за еднократна употреба) пено-образен накрайник за насочване на звука директно в ушния канал и по този начин последният се предпазва от деформация. При тези слушалки се получава по-малка транскраниална (транс-черепна) загуба, отколкото при слушалките, поставящи се над ушите, с което се намалява необходимостта от маскиране. Но слушалките, поставящи се в ушите не са подходящи в случаите на инфекция на ушите, запушвания или други аномалии.

Изпитващият трябва да нагласи слушалките и пациентът трябва да бъде инструктиран да не ги пипа или мести, след като е сигурно, че няма дискомфорт. Отворът за звука на слушалките, поставящи не над и около ушите трябва да бъде центриран спрямо входа на ушния канал. Накрайникът с подходящ размер на поставящата се в ухото слушалка трябва да бъде поставен така, че външния край да съвпада точно с входа на ушния канал. Частичното вкарване на накрайника може да направи невалидно калибрирането и да намали независимостта от ефектите на шума от околната среда.

При честоти 500 Hz (и по-ниски) и при нива с висок интензитет може да се получи вибротактилно усещане. Изпитващият трябва да знае, че е възможно праговете при тези честоти и нива да бъдат вибротактилни.

Последователност в провеждане на тестването

Започни с по-добре чуващото ухо (според пациента) и с честота 1000 Hz. След това с 2000, 4000, 8000, 500 и 250 Hz в този ред. Само за първото ухо направи отново изпитване на 1000 Hz. Ако при повторното изпитване стойността за чуване е с повече от 5 dB по-остра (акутна) от първоначалната стойност, направи ново изпитване със следващата честота и т.н. Вземи по-чувствителния праг за окончателна стойност. Ако е необходимо и практично, тествай и при междинните честото 750, 1500, 3000 и 6000 Hz (3000 и 6000 Hz може да са необходими в случаите на загуба на слуха при високи честоти, особено при 3000 Hz като компенсираща оценка). Изпитай и другото ухо по същия начин. Повторно изпитване при 1000 Hz обикновено не се изисква с второто ухо, което трябва да се изпитва, ако изпитването на първото ухо показва значително непостоянство.

Възбуждане по време на провеждане на теста

Продължителността на подавания тон трябва да варира между 1 и 3 сек. Интервалите между тоновете трябва да варират между 1 и 3 сек. Изпитващият трябва да направи така, че продължителността на всеки тон да не може на се предскаже.

Първоначално запознаване

За да се осигури запознаване на пациента със задачата, подай тон с честота 1000 Hz, който да се чува добре (например 40 dB HL за нормално чуващ човек или приблизително 30 dB над предполагаемия праг за пациент с увреден слух, но никога повече от 80 dB HL). Ако на това ниво няма реакция, увеличавай нивото на тона на стъпки по 20 dB докато се получи реакция. Ако тонът продължава да не се чува при 80 dB HL, увеличавай нивото на тона на стъпки по 5 dB, докато се получи реакция като наблюдаваш пациента за признаци на дискомфорт.

Ако реакциите съответстват на подавания тон, например, начало и край, пациентът е запознат със задачата. В противен случай повтори теста. Ако след повторението реакциите са незадоволителни, инструктирай отново пациента.

Метод за откриване на прага

  1. След получаване на задоволителна положителна реакция, намалявай нивото на тона на стъпки по 10 dB, докато реакциите престанат.
  2. Увеличавай нивото на тона на стъпки по 5 dB, докато се получи реакция.
  3. След реакцията, намали нивото с 10 dB и започни да намаляваш на серии по 5 dB, докато пациента реагира отново.
  4. Продължи да намаляваш нивото с 10 dB и да увеличаваш с 5 dB, докато пациента реагира на едно и също ниво на две от две, три от четири реакции (т.е. 50% или повече) при повишаване. Това е нивото на прага на чуване. Прагът се определя условно като най-ниското ниво, при което се получава реакция на поне половината от серията опити на повишаване с минимум две реакции, необходими при това ниво. Когато е необходима по-голяма точност (например в научните изследвания или случаите на медицинско-правните компенсации) се препоръчват три от три, четири или пет повишавания.
  5. Продължи със следващата честота, започвайки с ясно чуващо се ниво (например 30 dB над предишния праг) и използвай серии от 10 dB надолу, 5 dB нагоре, докато се задоволи критерия на прага. Повтори запознаването, ако е необходимо.

Варианти на метода

Пациенти, които се изследват с медицинско-правна цел или за целите на пенсиониране, трябва да имат праг на слуха, определен повторно при честотите, използвани в изчисленията за инвалидност (често 1, 2 и 3 к Hz), както е описано от King et al (1992).

Ако поведението е неорганично или има причина за подозрение за преувеличение относно прага, публикуваните варианти на методиката на изпитване могат да помогнат за намаляване на обхвата на неорганично наслояване (например, Cooper & Lightfoot, 2000). Когато се използват такива варианти, към аудиограмата трябва да се приложи съответната бележка, посочваща метода.

АУДИОГРАМА НА ЧИСТИЯ ТОК ЗА КОСТНА ПРОВОДИМОСТ БЕЗ МАСКИРАНЕ

Без маскиране е невъзможно да се определи кое ухо реагира при изпитване на костната проводимост. Стандартите на калибриране за костната проводимост се прилагат само за чуване с едно ухо и са изведени като са използвани приблизително 35 dB SL маскиращ шум в ухото, което не се тестува. Когато се прави тестуване без маскиране, праговете могат да изглеждат с около 5 dB по-остри. Виж т.8 за маскиране при аудиометрия на чистия тон.

Костен вибратор

Костният вибратор обикновено се поставя над мастоидната издатина на по-слабо чуващото ухо (определено по праговете на въздушната проводимост, усреднено между 500 и 4000 Hz) като необходимата площ на вибратора контактува (опира в) с черепа. Той трябва да е поставен, доколкото е възможно, зад ушната мида без да я докосва и без да опира в косата и трябва да бъде здраво закрепен посредством лента (за прибиране на косата). Ако се използва един формуляр за аудиограмата, страната, към която е поставен вибратора трябва да бъде посочена във формуляра на аудиограмата. Алтернативно, костният вибратор може да бъде поставен на челото, но за тази позиция са необходими комплект от коригиращи стойности, които могат да се намерят в BS EN ISO 389-3 (ISO 389-3).

Последователност в провеждане на изпитването

Последователността е подобна на тази, използвана за аудиометрията на въздушната проводимост с тази разлика, че костната проводимост трябва да се изпитва в честотен обхват от 500 до 4000 Hz. При 1000 Hz не се изисква повтаряне на изпитването.

Възбуждане по време на изпитването

Изискванията за времетраене на възбуждането са същите както при аудиометрията на въздушната проводимост.

Инструкции

Инструкциите са същите както за аудиометрията на чистия тон при въздушна проводимост. Наблегнете на това, че пациентът трябва да реагира, независимо от страната, от която се чува звука (тона).

Методи на откриване на прага

Специфичната за ушите аудиометрия на костната проводимост изисква маскиране на ухото, което не се тестува в момента. Когато не са необходими специфични за ухото мерки, аудиометрията на костната проводимост може да се проведе без маскиране.Ухото което се изпитва чрез костна проводимост, не трябва да се запушва, освен в случая. Ако то е запушено, това трябва да се отбележи във формуляра на аудиограмата.

Определи нивото на прага на слуха, както е описано по-горе.

Праг на вибротактилност

При поставяне на костния вибратор върху мастоидната издатина прагът на вибротактилност (усещане на вибрации) може да бъде и 25 dB при 250 Hz, 55 dB при 500 Hz и 70 dB при 1000 Hz (Boothroyd и Cawkwell, 1970). Възможно е да се получат силни вибрации. Трябва да се внимава вибротактилността да не се изтълкува неправилно като чуване. Всеки праг, считан за вибротактилен, трябва да се отбележи във формуляра на аудиограмата.

Ограничения на костните вибратори

Костните вибратори имат тенденция да излъчват повече звук отколкото вибрирането при честоти над 2000 Hz (Lightfoot, 1979; Bell et al, 1980; Shipton et al, 1980). Ако тестването се извършва при 3000 и 4000 Hz, за предпочитане е да се вкара ушен накрайник (например E.A.R., използван за целите на предпазване от шум), в канала на изпитваното ухо, или изпитваното ухо да се покрие със слушалки над ухото. По този начин се намалява до задоволителна степен дължащото се на въздуха излъчване от костния вибратор. Ако ушният канал не бъде запушен при високите честоти на изпитване, това може да доведе до отчитане на неточна острота на праговете на костната проводимост и, в резултат на това, до неправилно разстояние въздух-кост в резултатите от аудиометрията. Каналът не трябва да се запушва при честоти под 3000 Hz, тъй като това може да доведе до “ефект на запушване”, при което праговете на костната проводимост са подобрени.

Стандартният костен вибратор, използван в аудиометрията (Radioear B71), се характеризира със слабо изкривяване при ниски честоти (Lightfoot, 2000). Не се препоръчва тестване при честоти под 500 Hz, тъй като прага на пациента може да се свърже с чуването при (на) втора или трета хармонична, а не при основната. Изпитването на костната проводимост при 6000 Hz и повече също е проблематично поради ограниченията на сензорния елемент и трябва да се избягва (Lihgtfoot и Hughes, 1993). Все пак, може да има обстоятелства, при които са необходими тествания при по-ниски и по-високи честоти в зависимост от провежданото изследване. Трябва да се провери дали тези честоти са включени в периодичните тестове на конкретно калибриране и се препоръчва внимание в интерпретирането на резултатите.

МАСКИРАНЕ В АУДИОМЕТРИЯТА НА ЧИСТИЯ ТОН

Напречно чуването

Въпреки че с помощта на слушалките звукът се подава на едното ухо, не винаги е сигурно дали фактически това (изпитваното) ухо открива звука. Когато остротата на слуха на двете уши е много различна, при тестването на по-слабо чуващото ухо е възможно по-доброто (което не се тества в момента) да открива сигналите по-лесно, въпреки факта, че сигналите, които достигат до него са отслабени.

Това вътрешно-ушно отслабване (заглушаване), понякога наричано “загуба на транскраниалната пропускливост (трансмисия)”, варира съществено при отделните хора. То зависи и от слушалките. То варира от 40 до 80 dB при използване на традиционни над-ушни аудиометрични слушалки. Когато се използват слушалки вътре в ухото, вътрешно-ушното затихване е по-голямо – минимално затихване 55 dB (Munro и Agnew, 1999). При костната проводимост положението е много по-лошо; получава се малка или няма загуба на транскраниална пропускливост.

Когато разликата в праговете на двете уши е по-голяма от загубата на транскраниалната пропускливост, може да се получи напречно (преплетено) чуване и очевидният праг на по-слабото ухо е фактически “сянка” на по-силното ухо.

Не трябва да се разчита на пациента да реши точно с кое ухо е чул звука, тъй като много хора не могат да направят такава преценка лесно и звукът не може напълно да се насочи странично към едното ухо.

Принципи на маскиране

Проблемът с напречното чуване обикновено може да се реши чрез временно вдигане на прага на слуха на ухото, което се тества в момента, с известна стойност, за да може да се направи точна оценка на прага на изпитваното ухо. Това може да се постигне чрез подаване на маскиращ шум в не изпитваното ухо с подходяща интензивност, за да му се попречи да открива сигналите на провежданото изпитване и същевременно да се измери истинския праг на изпитваното ухо със сигналите, използвани в теста. Съществува съотношение приблизително 1:1 между увеличаването на маскиращия шум и повишаването на маскирания праг на не изпитваното ухо.

За означаване на измерванията, направени без маскиране се използва термина “не маскиран (not-masked)”, а не “свалена маска (unmasked)”, който термин се отнася за различни психо-физични явления.

Маскиращ шум

Трябва да се използва маскиращ шум с тясна зона (обхват) от типа на специфицирания в BS EN ISO 389-4 (ISO 389-4), където геометричният център на честотата съвпада с този на тона, използван в изпитването, и широчината на зоната на шума е между 1/3 и 1/2 от октавата.

Ефективно ниво на маскиране

Маскиращият шум трябва да бъде калибриран като ефективно ниво на маскиране съгласно BS EN ISO 389-4 (ISO 389-4). Тава е нивото на маскиращия шум, което е равно на нивото на чуване на чист тон при една и съща честота. Прага на чуване на чистия тон при тази честота ще бъде повишен с нивото на маскиране на маскиращия шум. Не е необходимо да се измерва субективното ниво на слуха на пациента за маскиращия шум.

Но ако маскиращият шум не е калибриран като ефективно ниво на маскиране, маскиращият праг (М) трябва да се измери. Може да се счита, че ефективното ниво на маскиране е равно на М + 10.

Измерване на прага на маскирането (М)

Прагът на маскирането (М) показва нивото на звука в dB (спрямо произволна нула) на маскиращия шум при собствения праг на чуване за дадено ухо. Нивата на маскиране след това се изразяват като М + 10, М + 20 dB и т.н., т.е. като 10 dB и 20 dB над М.

За определяне на М трябва да се използва същия метод, който е използван за определяне на прага на чистия тон. Процедурата трябва да се повтори за всеки шум с тясна зона, съответстващ на честотите на чистите тонове, които трябва да се маскират.

Правила на маскирането

Правилата, посочени по-долу, трябва да се прилагат независимо при всяка честота. Отбележете, че думи като по-добро (по-силно), по-лошо (по-слабо) и т.н. описват слуха (чуването), измерен с въздушната проводимост. Изпитваното (тестваното) ухо е винаги ухото, чийто праг на слуха ни интересува. Това е ухото, получаващо директно тестовия сигнал на чистия тон. Ухото, което не се изпитва (non-testear), е ухото, което трябва евентуално да бъде маскирано, за да не чува тестовия сигнал.

В аудиометрията се препоръчва да се маскират правилно две или три честоти, вместо да се прави неправилно или прибързано маскиране на всички честоти. Не е необходимо маскирането да се извършва в реда, посочен в правилата по-долу, например, редът може да бъде: 1, 3, 2.

Правило 1: Аудиометрия на въздушната проводимост

Маскирането е необходимо при всяка честота, когато разликата между левия и десния не маскиран праг на въздушната проводимост е 40 dB или повече при използване на над-ушни слушалки или слушалки около ухото, или 55 dB или повече, ако се използват поставящи се в ухото слушалки.

Правило 2: Аудиометрия на костната проводимост

Маскирането е необходимо при всяка честота, когато не маскирания праг на костната проводимост е по-остър от прага на въздушната проводимост с 10 dB или повече. По-лошото ухо (при въздушна проводимост) тогава ще бъде изпитваното ухо, а по-доброто – не изпитваното ухо, което трябва да се маскира. Въпреки че това правило може често да показва необходимост от маскиране, има случаи, когато това не е така, в зависимост от целта на изследването.

Забележка: Ако прагът на костната проводимост с маскиране остане един и същ или се увеличи само с 5 или 10 dB, възможно е полученият резултат за не маскираната костна проводимост да е за (да се дължи на) ухото с по-слаб праг на въздушна проводимост и може да е необходимо да се тества по-доброто ухо като се приложи маскиране на по-слабото ухо. По този начин ще се установи истинския праг на костната проводимост на ухото с по-добра въздушна проводимост.

Правило 3: Аудиометрия на въздушната проводимост

Когато не е било приложено Правило 1, е необходимо допълнително да се направи маскиране, но когато прагът на костната проводимост на по-доброто ухо е по-остър с 40 dB (ако се използват слушалки над и около ухото), или 55 dB (ако се използват слушалки вътре в ухото), или повече от не маскирания праг на въздушната проводимост, понижен за по-лошото ухо. В такъв случай по-лошото ухо ще бъде тестваното ухо, а по-доброто ухо ще бъде не тестваното ухо, което трябва да се маскира.

Забележка: Правило 3 е необходимо, тъй като честотата на въздушната проводимост, която не се нуждае от маскиране по Правило 1, може да е необходимо да се маскира, ако резултатите от костната проводимост показват, че не тестваното ухо има проводим елемент. Забележете, че чувствителността на не тествания ушен охлюв (посочена от прага на костната проводимост) е важният фактор при напречното чуване и че Правило 1 е само удобен начин да се предвиди необходимостта от маскиране в много случаи.

Забележка: При честотите, при които не са били измерени праговете на костната проводимост, може да се получи съмнение относно възможния ефект на Правило 3. Ако има съмнение, че праговете на въздушната проводимост при тези честоти (включително 250 и 8 кHz) не са истинските прагове, те трябва да бъдат отбелязани във формуляра на аудиограмата.

Инструкции за маскирането

Следните инструкции са подходящи:

“В следващия текст ще чуете отново звуците (тоновете) както преди това. Моля, натиснете бутона щом чуете започването на звука (тона) и го освободете, когато той изчезне. Направете това дори и за много тихите звуци (тонове), независимо от коя страна чувате звуците (тоновете).”

“Известно време ще чувате и постоянен рязък шум, но искам от Вас да го игнорирате и да натиснете бутона, когато чуете звуците (тоновете). Този шум понякога може да се усили. Трябва да ми кажете дали се затруднявате да направите разлика между двата звука.”

“Ако някой от звуците стане неприятно силен или ако желаете да Ви разясня отново изпитването, трябва да ми кажете.”

“Не трябва да се казва на пациента, че от него се очаква да чуе сигналите на чистия тон с тестваното ухо. Самият факт, че е необходим маскиращ шум, означава, че не се знае кое ухо улавя сигналите.”

Процедура на маскиране

Тази процедура на маскиране се нарича метод на “търсене на платото”. Тя е подходяща за изпитване както на въздушната, така и на костната проводимост.

  • 1. Определи отново прага на изпитваното ухо без маскиращ шум, за да припомниш на пациента какво трябва да чуе. Това винаги е необходимо за костната проводимост, тъй като трябва да се установи нивото на прага на възпрепятстваното, не маскирано чуване. Това може да не е необходимо винаги за въздушната проводимост, ако М не е било измерено.
  • 2. Подай маскиращ шум на ухото, което не се изпитва. Нивото на маскиращия шум трябва да бъде подадено с ефективно ниво на маскиране, равно на нивото на прага на тоналното чуване на ухото, което не се изпитва в момента при тази честота (или при М + 10 dB). Изчакай няколко секунди, за да видиш дали няма да се получи някаква неправилна реакция (ако има реакция на този етап трябва да се даде отново кратка инструкция).
  • 3. Измери отново нивото на прага на слуха на изпитваното ухо в присъствие на маскиращ шум (достатъчно е да се използва съкратен метод). Вземи това ниво на тона за праг на чистия тон при това ниво на маскиране. Увеличи нивото на маскиращия шум с 10 dB.
  • 4. Измери отново нивото на прага на слуха на изпитваното ухо. Вземи това ниво на тона за праг на чистия тон при това ниво на маскиране. Увеличи нивото на маскиращия шум с 10 dB.
  • 5. Продължи да повтаряш стъпка 4 с увеличаване по 10 dB на маскиращия шум, докато се получат поне 4 измервания (т.е. до поне М + 40) и докато три последователни нива на маскиране, на 10 dB едно от друго, дадат един и същ праг на тона (или в рамките на 5 dB), или докато се достигне нивото на аудиометър, или докато пациентът съобщи, че нивото на шума е неприятно.
  • 6. Когато трето последователно ниво на маскиране даде същия тонален праг (или в рамките на 5 dB), “това е платото”. Това ниво на маскиране – нивото над което не е необходимо по-нататъшно увеличаване на нивото на тона, за да може да се чуе – е правилното ниво на маскиране. Спри маскиращия шум и начертай нивото на прага на слуха в аудиограмата. Отбележи максималното ниво на маскиране, което е дало правилното ниво на прага на слуха за тази честота, във формуляра на аудиограмата.

Използването на графика (диаграма) на маскирането за изразяване на съотношението между нивото на маскиращия шум и прага та чистия тон може да бъде от полза за интерпретиране на трудни случаи. И двете оси в графиката на маскирането са отбелязани в dB от 10 до 120, а отношението на формата на изображението (отношението на широчината към височината) е 1:1.

Забележка: В някои случаи може да е по-правилно да се използват различни по големина стъпки при увеличаване на нивото на маскиране.

Маскиране на костната проводимост

Най-добре е да се използва поставяща се в ухото слушалка за подаване на маскиращ шум в ухото, което не се изпитва в момента, за целите на тестване на костната проводимост, за удобство на пациента и за увеличаване на вътрешно ушното затихване. Ако поставящата се в ухото слушалка не е от типа на Etymotic ER3 или ER5, и не е била калибрирана на ефектното ниво на маскиране, ще трябва да се измери прага на маскиране (М). Ако няма алтернатива, използвай слушалка, поставяща се над ухото.

Стъпка 1 от функцията на маскиране (която включва повторно определяне на не маскиращия тонален праг, но при запушено ухо, което не се изпитва в момента, с поставяща се в ухото слушалка) може да доведе до подобряване на измерения праг. Това се дължи на ефекта на запушване, който е по-изявен при ниските честоти. Ако се забележи подобрение на прага, първоначалната стойност на не маскирания праг в аудиограмата не трябва да се променя, въпреки че новата стойност трябва да се използва в графиката (диаграмата) на маскиране.

Интерпретиране на функцията на маскиране

При интерпретиране на резултатите от маскирането е добре да се помни, че всички измервания са предмет на известна промяна. Следователно, измерената функция на маскиране може да не съвпада точно с идеализирания модел и трябва да се възприеме подхода “най-добро съответствие”. В точки (i) и (ii) се описват и обясняват идеалните функции на маскирането.

(i) Когато няма кръстосано (преплетено) чуване

Това се получава, когато първоначалното измерване на маскирания праг представлява истинския праг на изпитваното ухо, въпреки че съществува риск от кръстосано чуване. Това се демонстрира най-често с измерените прагове на тона в последните три нива на маскиране, които са в границите на 5 dB от не маскирания тонален праг.

(ii) При наличие на кръстосано чуване

Кръстосано чуване се получава, когато първоначалния не маскиран праг е “сянка” (отражение) на не тестваното ухо, като прага на тестваното ухо е на по-високо ниво. Типичната функция на максирането обикновено има формата на къса (понякога отсъства), начална хоризонтална линия, произхождаща от не маскирания праг (а), последвана от наклонена част (сектор) (b) и след това от хоризонтална част (с). Възможно е да се появят и допълнителни части (d) и (е).

Във Фиг.2:

(а) представлява първоначално състояние, когато маскиращият шум, макар че се чува, няма маскиращ ефект. Ниските нива на маскиране (до ефективното ниво на маскиране + 10 dB или М + 20 dB) са типични за това положение. Както тона, така и маскиращия шум се чуват в ухото, което не се изпитва.

(б) представлява директно периферно маскиране, където прага на не изпитваното ухо е повишен от присъствието на шум, но недостатъчно, за да попречи на откриването (долавянето) на тоновете по-лесно отколкото с изпитваното ухо. Както тона, така и маскиращия шум се чуват в не изпитваното ухо. Отбележете, че наклона на тази част винаги е 1 dB на dB (т.е.45 градуса, ако приемем, че графиката е с формат на изображението 1:1). В случаите, в които този наклон 1 dB на dB, продължава до максималната мощност на тона на аудиометъра или маскирането и истинският праг на изпитваното ухо не е намерен, трябва да се постави съответния аудиометричен символ с насочена надолу стрелка в аудиограмата при последния използван (най-голям) интензитет на чистия тон. Тези символи показват, че истинският праг е в или над това поле и не трябва да се чертаят линии за свързване със съседните символи в аудиограмата.

(в) Представлява истинският праг на изпитваното ухо. В тези нива маскиращият шум е повишил прага на не изпитваното ухо до степен, до която интензитета на изпитващия тон е достатъчен (само колкото да е доловим) в това изпитвано ухо. Отбележи, че в тази точка функцията е хоризонтална – “плато”. В началото на платото пациентът може да чуе тоновете с изпитваното ухо за първи път или може да чуе тоновете централно и понякога може да съобщи това на изпитващия. При по-високи интензитети на маркиране, пациентът трябва да чуе тона и маскиращия шум с ухото, към което те са подадени.

Централно маскиране

То е свързано с неспособността на мозъка да разграничава звуците с много различна сила , дори когато те се чуват със срещуположните уши. Този ефект най-често се проявява при по-високите нива на маскиране и може да се види като възходящ наклон на функцията на маскиране по-малко от 1 dB на dB, т.е между 5 и 35 градуса, което може да доведе до неспособност за определяне на платото. Линия (d) във Фиг.2 е пример за централно маскиране. Ако има 5 dB увеличаване на прага в третата точка в иначе възможното плато, добре е да се продължи маскирането в по-високи нива, за да се оцени(определи) наклона и по този начин да се улесни интерпретирането на функцията на маскиране.

Напречно маскиране

След като са достигнати нивата на маскиране, съответстващи на началото на платото в дадена функция на маскиране, допълнителното увеличаване на нивото на маскиране увеличава още повече прага на не изпитваното ухо. Първоначално това може да не е очевидно, тъй като прага на чистия тон на изпитваното ухо е достигнат и не може да бъде повлиян негативно от шума (освен ефектите на централното маскиране). Но, ако в даден етап нивото на маскиране стане достатъчно високо, то може да създаде маскиращ ефект в самия ушен охлюв на изпитваното ухо, въпреки че шума е понижен транскраниално. Това явление е известно като напречно маскиране.

Тъй като напречното маскиране има периферен произход, то може да се появи като втори наклон 1 dB на dB (45 градуса) на функцията на маскиране. Въпреки че маскиращият шум достига до изпитваното уха, пациентът ще чуе само тона от тази страна, тъй като шумът ще бъде много по-силен в не изпитваното ухо.

Напречното маскиране може да бъде сериозен проблем, когато в не изпитваното ухо има загуба на проводимостта. Шумът трябва да се увеличи със стойност, съответстваща на тази загуба, преди да е започнал ефекта върху не изпитвания ушен охлюв. Възможно е това по-високо ниво да доведе до напречно маскиране в ранен етап на функцията на маскиране, отколкото би било иначе. В случай на значителна загуба на проводимостта може въобще да няма забележимо плато във функцията на маскиране, което прави невъзможно измерването на истинския праг на изпитваното ухо. Точното маскиране на двустранната загуба на проводимост може да е невъзможно. Напречното маскиране с поставящи се в ушите слушалки е по-малко рисковано.

Общо казано, колкото е по-голям проводимият елемент в не изпитваното ухо, толкова по-голяма е опасността от напречно маскиране. При подаването на маскиращ шум трябва да се внимава, когато се използват проводими елементи, по-големи около 30 dB. Освен това, напречно маскиране може да се получи дори когато не изпитваното ухо няма загуба на проводимост; например, когато изпитваното ухо има голям проводим елемент (нормална костна проводимост), а не изпитваното ухо има умерена сетивно-нервназагуба на слуха.

В случаите когато възможността за получаване на напречно маскиране е очевидна, увеличавай нивото на маскиране на стъпки по 5 dB, за да може правилно да се идентифицира евентуално скъсено плато.

Внимание

Необходимо е да се внимава, когато се използва маскиране при нива с висок интензитет, особено, когато се използват с високи честоти, за да се избегне евентуален риск за пациента.

При пациенти с бучене (шум) в ушите, трябва да се внимава допълнително, когато се прилагат високи нива на маскиращ шум, тъй като това може да увеличи шума в ушите. В някои случаи е по-добре да не се прави маскиране.

АУДИОМЕТРИЧНИ ДЕСКРИПТОРИ

Нивата на прага на слуха на отделното ухо често се описват с общи термини, а не посредством реални числа при различни честоти в аудиограмата на чистия тон. По долу са дадени препоръки за свързване на отделните дескриптори със зоните на средно увреждане на слуха.

По-долу са дадени 4 аудиометрични дескриптори. Те се основават на средната стойност на нивата на прага на чуване на чистия тон. При 250, 500, 1000 и 4000 Hz.

Средните стойности не означават определена (отделна) конфигурация на загубата на слуха и не изключват допълнителни условия, например, основна загуба на слуха при високи честоти.

Аудиометричен дескриптор HTL (dB)

  • Лека загуба на слуха 20-40
  • Умерена загуба на слуха 41-70
  • Тежка (силна) загуба на слуха 71-95
  • Пълна загуба на слуха над 95
  • Средните нива на прага на слуха (по-малко от 20 dB) не означават задължително нормално чуване. Аудиометричните дескриптори по-горе не показват друга класификация на функцията, образователни постижения или потенциал. Те не трябва директно да се считат за мярка за инвалидност или недъг.

    За целите на тази статия, при определянето на средната стойност на загуба на слуха при петте честоти: ако при дадена честота няма реакция, поради тежестта на загубата на слуха, се определя стойността 130 dB HL. Всяко ниво на слуха, по-добро от 0 dB, се определя със стойността 0 dB.

    При изчисляването на средната загуба на слуха могат да се получат аномалии, ако се използва аудиометър с недостатъчно голяма мощност при измерването на тежката и пълна загуба на слуха.

    НЕКОМФОРТНО ВИСОКИ НИВА НА ЗВУКА

    Терминология

    Термините ниво на дискомфорт от високи тонове (LDL) и неприятно (неудобно) високо ниво (ULL) понякога се използват като синоними. Предпочитаният термин е неприятно високо ниво.

    Кога трябва да се проведе изпитването

    Целта на теста ULL е да се измери нивото с най-малка сила (интензитет), което се счита, че е неприятно високо за пациента, когато се прилага в едното ухо за специфициран сигнал. Тази информация обикновено е полезна за настройката на помощните средства, въпреки че софтуера на повечето помощни средства съдържа нормативни стойности на ULL, които биха могли да се използват в замяна. Изпитването ULL трябва да се извършва само когато професионалният аудиолог счита, че от информацията ще има клинична полза.

    Ограничения на теста

    Сигналът на чистия тон, използван в теста ULL не отразява непременно сигнала, от който ползващият слуховия апарат може да има дискомфорт. Тестът ULL е също така субективен тест и може да се наложи многократно повтаряне.

    Противопоказания

    Главното противопоказание при провеждането на този тест е получаването на силен шум в ушите, който понякога може да се влоши от ULL теста. При всички пациенти трябва да се внимава по отношение на този силен шум, а също и при отделни пациенти, при които се получава необичайно страдание (умора) от шума и симптоми на хиперакузис (необичайна острота на слуха).

    Инструкции

    Дадените точни инструкции имат съществен ефект върху изхода от теста. От голямо значение е даваните инструкции да са ясни и точни.

    Инструкциите трябва да се дават устно. Могат да се дават и писмени инструкции, особено, когато има съмнение дали пациента е разбрал точно какво се изисква от него. Използвай следните или равностойни на тях инструкции:

    “Постепенно ще повишавам силата на звука в ушите Ви и Вие трябва да ми кажете (като натиснете бутона или вдигнете китката на ръката си), когато звукът стане неприятен (силен). Това не е тест за откриване на най-силния звук, който можете да понесете; това е тест за установяване какво ниво на звука ще бъде дискомфортно за Вас. Вие трябва да натиснете бутона само когато звукът стане неприятен – но трябва да натиснете бутона веднага щом звукът достигне това ниво.”

    Уверете се, че пациентът е разбрал инструкциите.

    Процедура

    1. При този тест няма значение дали пациентът може да вижда какво прави тестуващият и това може наистина да е от полза. Тестуващият непременно трябва да наблюдава лицето на пациента през цялото време.
    2. Започвайки от нивото, което според аудиограмата е комфортно, подай звукови импулси в продължение на 1 сек., след което следва поне 1 сек. “тих” период. Покачвай на стъпки по 5 dB, докато пациента покаже, че е достигнато нивото на дискомфорт.
    3. Ако по време на тестуването пациентът покаже признаци на болка или трепкане (стряскане), веднага спри.

    Забележка: Стриктното спазване на тази процедура е важно, за да се избегне използването на ненужно високи нива на стимулиране.

    Стимули

    Професионалният аудиолог е длъжен да спазва Критериите за риск от шума, определени от Physical Agents Directive и да балансира тяхното приложение за всеки отделен пациент от гледна точка на клиничната полза от измерването на ULL. Излагането на шум от друго аудиометрично изпитване (например маскиране в аудиометрията на чистия тон, реално измерване на ухото, изпитване на акустичния ефект) също трябва да се има предвид. (Виж Physical Agents Noise Directive, 2003/10/EC).

    За някои пациенти тестването с две честоти може да е достатъчно, например ниска и висока честота (500 и 2000 Hz).

    Тъй като точният ефект на сигналите на чистия тон с висок интензитет върху ушите не е напълно разбран, препоръчваме да не се използват интензитети над 110 dB HL от студенти или изпитващи с по-малък опит без надзор от съответно квалифицирано или опитно лице.

    Отчитане на резултатите

    Отчети ULL, когато се достигне нивото на слуха (чуване) както е описано по-горе. Ако граничните стойности на аудиометъра са достигнати и пациента не информира за появата на дискомфорт, отчети ULL като “повече от х”, където х е максималното налично ниво на слуха при дадената честота. Виж т.11 за препоръчаните символи.

    ПРЕПОРЪКИ ЗА ФОРМАТА НА ФОРМУЛЯРА ЗА АУДИОГРАМИ

    Формуляр за аудиограма

    Нивото на прага на слуха може да се нанесе на графика във формуляра за аудиограми. Отношението на формата на изображението трябва да се фиксира на 20 dB:1 октава.

    Символи

    Символите за въздушната проводимост трябва да се съединят с непрекъснати прави линии; символите за костната проводимост могат да бъдат свързани с прекъснати линии.

    При не маскираната костна проводимост мастоидната издатина, върху която е поставен костния вибратор може да повлияе на резултатите. Поради това, мастоидната издатина, върху която е поставен костния вибратор трябва да бъде отбелязана във формуляра на аудиограмата. Ако се използват два формуляра за една аудиограма (по един за всяко ухо), резултатите за прага на костната проводимост трябва да бъдат нанесени във формуляра, съответстващ на ухото, върху което е поставен костния вибратор, въпреки че тези звуци мотат да бъдат чути от срещуположното ухо.

    Ако няма реакция при нивото на максимална мощност на аудиометъра, трябва да се нанесе сочеща надолу стрелка, прикрепена към ъгъла на съответния символ (виж Фиг.4). Тези символи не трябва да се свързват със символите, представящи измерените прагове.

    Забележка: Някои аспекти на символите, използвани в аудиоложкия софтуерен пакет, могат да бъдат различни от препоръчаните тук.

    Работни аудиограми

    Работните аудиограми могат да бъдат полезни за някои цели, особено за обучение като при тях могат да се използват “засенчени” символи за въздушната проводимост, за да се покажат възможните сенчести точки, които не са били маскирани. Отворените (незасенчени) символи трябва да се използват за истинския праг на слуха, който е бил маскиран, ако това е било необходимо.

    Нива на маскиране

    Най-високото ниво на маскиращ шум, използван за получаване на правилния праг на слуха при дадена честота трябва да се отбележи във формуляра на аудиограмата (в съдържащата се там таблица). Това може да е полезно за целите на обучението или ревизия, особено, когато не се използват диаграми на маскирането.

    Бележки

    Резултатите, получени от разглеждането (екранирането) на аудиометрията, трябва ясно да се посочат като такива. Името и подписа на извършилия теста и датата на теста трябва да бъдат нанесени на аудиограмата. За електронните копия на аудиограмите се приема само името на тестващия без неговия подпис. Необходимо е също да се запише кой (какъв) аудиометър е бил използван, включително типа на използваните слушалки и костния вибратор и датата на последното конкретно калибриране.

Още в тази категория: ОТОПЛАСТИКА »

Свържете се с нас

Централен офис ПЛОВДИВ

4000 Пловдив, ул. Пролет 2

Тел.: 032 628930

Моб.: 0889910525; 0888219868

И-мейл: Този имейл адрес е защитен от спам ботове. Трябва да имате пусната JavaScript поддръжка, за да го видите.

Пишете ни!

Следвайте ни и в социалните мрежи: